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老年人功能性便秘中西医结合诊疗 专家共识(2 0 1 9)

2020.09.03 2319
李晔I王宝I于普林2施红3许乐4李军祥5张声生6李怡:

北京中医药学会老年医学专业委员会

'北京医院中医科国家老年医学中心100730;2北京医院国家老年医学中心100730;3 北京医院老年病科国家老年医学中心100730「北京医院消化科国家老年医学中心 100730;5北京中医药大学东方医院消化科100078;6北京中医医院消化科100010; 通信作者:李怡,Email:liyi_doc@ 163. com

【摘要】老年人功能性便秘患病率高,严重影响老年 人生活质量,引发心脑血管病等诸多疾患;其成因复杂,多 与老年人的生理、病理、心理和全身器质性疾病及药物等 因素相关,临床诊疗需要综合考量,注重整体与局部兼顾; 中西医各有优势和不足,积极配合、互相借鉴、协同诊疗, 将使老年人更大获益。

【关键词】便秘;中西医结合疗法

基金项目:北京市中医管理局专项资金(2016-2019)DOL10. 3760/cma. j. issn. 0254-9026. 2019. 12. 002

Expert consensus on integrated traditional Chinese and Western medicine in diagnosis and treatment of functional constipation in the elderly

Li YeJ , Wang Bao1 , Yu Pulin 2 , Shi Hong3 » Xu Le4 <, Li J unxiang2 , Zhang Shengsheng6 , Li Yi1 , Geriatrics Professional Committee of Beijing Society of Traditional Chinese Medicine

1 Department uf TCM Beijing Hospital National Center of Gerontology» Beijing 100730 , China ;2Beijing Hospital 5 National Center of Gerontology, Beijing

100730 » China Department 0f Geriatrics , Beijing Hospital, National Center o f Gerontology, Beij

100730 iChina \ 4Department of Gastroenterology ^Beijing Hospital» National Center of Gerontology >, Beijing

100730 » China ^Department of Gastroenterology» Oriental Hospital •, Beijing University of TCM <, Beijing 100078 , China ;6Department of Gastroenterology , Beijing Hospital of TCM Beijing 100010 China Corresponding author Yi, Email: liyi_doc@ 163. com

【Key words J Constipation; Integrated Chinese traditional western medicine therapy

Fund program: Special Fund of Beijing Administration of TCMC2O16-2O19)

DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0254-9026. 2019. 12. 002

老年人功能性便秘患病率随增龄而升高,国内 多项以社区为基础的大规模流行病学调査结果显 示,60岁及以上老年人群患病率为15%〜20%e; 欧美65岁及以上老年人中,男、女性慢性便秘患病 率分别为16%和26%,且84岁及以上老年人中, 男、女性患病率可高达26%和34%⑵;老年住院患 者的患病率亦高达33. 5%⑶。便秘不仅严重影响 老年人的生活质量,还可引发心脑血管病等诸多疾 病,消耗了大量的医疗卫生资源功能性便秘属 于功能性肠病的一种,主要表现为排便困难、排便 次数减少或排便不尽感,且不符合肠易激综合征 (IBS)的诊断标准房:,老年人功能性便秘目前主要 根据罗马IV标准和患者主诉进行诊断。便秘发生 于老年人,与其特定的病理、生理因素相关,老年人 膈肌、腹肌、提肛肌与结肠壁平滑肌收缩能力普遍 下降,且随增龄胃肠黏膜萎缩、分泌液减少,粪质容 易干燥而排便困难⑹,焦虑、抑郁是便秘发病过程 中的危险因素⑺,全身器质性疾病及药物等因素亦 可引发便秘。

中西医治疗便秘各有优势和不足,西药起效虽 快但容易产生依赖性,长期使用可能对身体其他系 统产生不利影响;中医治疗则注重综合整体调理, 复发率低;目前也有中西医融合优势互补的相关报 道,但尚不能形成统一认识。鉴于此,北京中医药 学会老年医学专业委员会组织中西医老年病、消化 系统疾病专家,参照国家中医药管理局医政司发布 的老年人功能性便秘临床路径及诊疗方案芯、《功 能性便秘中西医结合诊疗共识意见»ra(2017年)、 《便秘中医诊疗专家共识意见沪°〕(2017年)、《老 年人慢性便秘的评估与处理专家共识》‘⑴(2017 年)等相关内容进行研讨,旨在初步达成针对老年 人功能性便秘的中西医结合诊疗专家共识意见。

一、老年人便秘的病证探究

老年人便秘病因多与老年久病、元气亏损、气血不足、润养失调有关,或由年老情志不舒、饮食积 滞、气机郁滞、传导失职而致。关于便秘的病因病 机,历代医家论述颇多,但老年人便秘少有医家专 门论述,多涵盖在便秘病因病机之中。《素问•灵 兰秘典论》曰:“大肠者,传道之官,变化岀焉”,指出 便秘是大肠传导失司的症状之一。《素问•玉机真 脏论》云:“脾不足,令人九窍不通”;李东垣《兰室秘 藏•大便燥热》中指出:“夫肾主五液,津液润则大 便如常,若饥饱失常,劳役过度,损伤胃气及食辛热 味厚之物而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏 少,故大便燥结”;唐容川《血证论》:“肺移热于大肠 则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结”;《诸病 源候论•大便病诸候》云:“大便不通者,由三焦五 脏不和,冷热之气不调,热气偏入肠胃,津液竭燥, 故令糟粕痞结,壅塞不通也”;《症因脉治•大便秘 结论》曰:“诸气怫郁,则气壅于大肠,而大便乃结”。 由此可见,便秘乃大肠传导失常所致,其病位在大 肠,发病则与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调密切 相关。

关于老年人功能性便秘,有研究者指出其可具 备单一证候,也可为复合证候,尤以复合证候多见, 单纯证型不足复合证型的1/4,反映了本病证候的 复杂性,提示便秘不是单一脏腑功能失调,而是多 脏腑功能失衡所致也有研究显示,老年人便 秘证型纯虚证或纯实证甚少,临床以复合证型为 主,多为3个证型相互兼夹,年龄越大证型越复杂, 兼夹证越多;出现较多的证型由高到低依次为阴虚 证、气虚证、热结证、肝郁证、血瘀证。

二、老年人功能性便秘的诊断及检査

诊断:参照功能性便秘罗马IV的诊断标准, 60岁及以上老年人出现下列2个或2个以上的症 状:(1)至少有25%的排便感到费力;(2)至少25% 的排便为块状便或硬便;(3)至少有25%的排便有 排便不尽感;(4)至少有25%的排便有肛门直肠的 阻塞感;(5)至少有25%的排便需要人工方法辅助 (如指抠、盆底支持);(6)每周少于3次自发排便。 如果不使用泻药,松散便很少见到。诊断肠易激综 合征依据不充分。患者须在诊断前6个月出现症 状,在最近的3个月满足诊断标准5】。功能性便 秘的分类:慢性功能性便秘是老年人最常见的便秘 类型,根据患者的肠道动力和直肠肛门功能改变的 特点分为4个亚型:(1)慢传输型便秘:老年人结肠 动力减退,易发生慢传输型便秘,其特点是结肠传 输时间延长,主要表现为排便次数减少、粪便干硬、 排便费力3〕;(2)排便障碍型便秘:即功能性排便 障碍,既往称为出口梗阻型便秘,主要表现为排便 费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费 时,甚至需要手法辅助排便等,此型便秘在老年人 中亦多见;(3)混合型便秘:患者同时存在结肠1. 传输 延缓和肛门直肠排便障碍的证据;(4)正常传输型 便秘:多见于便秘型肠易激综合征,腹痛、腹部不适 与便秘相关,排便后症状可缓解,老年人较少 见卩句。功能性便秘除符合以上诊断要点外,同时 需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致 的便秘。

2. 检査:(1) 一般检查:肛门直肠指诊能了解 直肠形状及有无粪便滞留,肛管括约肌和耻骨直肠 肌的功能状况、肛管和直肠有无狭窄和占位病变, 有无直肠前突和直肠内脱垂;碗灌肠或结肠镜检査 是排除结直肠器质性病变的重要检査;血常规、粪 便常规、粪便隐血试验是排除结直肠器质性病变的 重要而又简单的检查;必要时行激素水平和代谢方 面检査。(2)特殊检查:对于长期慢性便秘患者,可 以酌情选择肠道动力和肛门直肠功能检测。需要 注意的是,针对有关便秘的特殊检査,应在详细询 问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、祖灌 肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。 对老年患者尤其是对高龄患者或者有重要脏器疾 病、活动不便的老年患者,应充分考虑和评估患者 对筛选检査的接受程度和可行性,避免过度检查。

三、老年人功能性便秘的西药治疗

1. 容积性泻药:容积性泻药通过滞留粪便中 的水分,增加粪便含水量和粪便体积,使粪便变得 松软、易于排岀,起到通便的作用,主要用于轻度便 秘患者的治疗5】,代表药物有欧车前、甲基纤维素 以及聚卡波非钙。用药过程中应注意补充适量水 分,以防肠道机械性梗阻口田。

渗透性泻药:渗透性泻药产生的肠腔内渗 透压梯度可促进水和电解质分泌,从而降低粪便的 硬度、增加粪便体积,继而促进肠道蠕动。这些生 理效应是改善便秘症状的基础,可用于轻、中度便 秘患者,药物包括不吸收单糖、双糖(乳果糖、甘露 醇等)和糖醇(聚乙二醇)、盐类泻药(硫酸镁等)。 乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸,促进生理 性细菌的生长,除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不 良反应需调整药物剂量外,一般可长期服用,特别 适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老 年便秘患者3)。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、 代谢,其含钠量低,不引起肠道净离子的吸收或丢 失,不良反应少「测。过量应用盐类泻药可引起电 解质紊乱,尤其是在老年人和肾功能减退者中应 慎用四。

3. 刺激性泻药:作用于肠神经系统,增强肠道 动力和刺激肠道分泌⑵J,包括比沙可陇、菌麻油、 蔥醍类药物、酚猷等,这类药物临床应用广泛,通便 起效快。但长期应用会影响肠道水电解质平衡和 维生素吸收,可引起不可逆的肠肌间神经丛损害, 甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁⑵]。

4. 润滑性药物:润滑并刺激肠壁,软化粪便, 使其易于排岀,适合于年老体弱及伴有高血压、心 功能不全等排便费力的患者,包括甘油、液状石蜡、 多库酯钠等,可以口服或制成灌肠剂,具有软化大 便和润滑肠壁的作用,使粪便易于排出,尤其适用 于排便障碍型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞的老年 患者

5. 促动力药:作用于肠神经末梢,释放运动性 神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑 肌,增加肠道动力,对慢性传输型便秘有较好的效 果。目前常用的促动力药物有:多巴胺受体拮抗剂 和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4受体激动 剂莫沙必利和普芦卡必利〔方。

6. 微生态制剂:微生态制剂可改善肠道内微 生态,促进肠蠕动,有助于缓解便秘症状,可作为老 年人慢性便秘的辅助治疗庭】。

四、老年人功能性便秘的中药治疗

辨证论治是中医的特色和优势。传统的辨证 分型论治以虚实为纲,将其分为热积秘、寒积秘、气 滞秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘进行论治,而针对老 年人功能性便秘的辨证分型目前尚无统一定论,内 外治法林林总总,本共识基于国家中医药管理局医 政司发布的老年人功能性便秘临床路径及诊疗方 案、援引相关文献、结合老年病临床特点暂定如下。

1. 内服:(1)中气不足:虽有便意,但排便困 难,汗出气短,便后乏力,神疲懒言,舌淡苔白,脉 弱。治法:补益中焦、升清降浊。方药:以补中益气 汤加减⑵],药用生白术、生黄芷、麻子仁、陈皮、当 归、枳实、莱殖子、升麻等。中成药:茂蓉润肠口服 液“幻等。(2)脾肾阳虚:排便困难,腹中冷痛,四肢 不温,小便清长,舌淡苔白,脉沉弱。治法:温补脾 肾。方药:以济川煎加减饥,药用当归、牛膝、肉灰 蓉、泽泻、升麻、枳壳等。中成药:便通胶囊割」等。 (3)阴虚肠燥:大便干结,口渴喜饮,皮肤干燥,舌红

苔燥,脉弱。治法:滋阴润肠。方药:以增液汤合润 肠丸加减丁,药用牛枠玄参、麦冬、火麻仁、桃仁、 当归、枳d I 1 :滋阴润肠口服液、麻仁软胶囊「狗等。卜:大便干结,头晕牙痛,目赤 肿痛,口宙胀痛,舌边红,苔黄燥,脉弦 数。治法:清肝泻火。方药:可以加味逍遥丸加减, 药用丹皮、梔子、白芍、柴胡、当归、黄苓等。中成 药:当归龙荟胶囊等。(5)单方验方:①决明子 30 g,水煎,分两次服,适用于慢性热结便秘;②番 泻叶或元明粉,口服,3〜6 g/次,开水泡服,多适用 于实证便秘C34]o(6)此外,消食导滞药、促动力中 药、名老中医治疗经验等也非常值得借鉴,但因当 前缺乏足够的临床研究依据,有待进一步补充 完善。

1. 外用:(1)灌肠疗法:生白术、桃仁、肉款蓉 等肉,制成煎剂达150-200 ml,用时加温至40°C 灌肠,在肠道内药液保留约20 min后排出大便。 根据病情需要,可3〜4 h后重复灌肠,每日不超过 2次,连续使用不超过3 d。若应用该治疗后岀现 明显腹泻或其他严重不良反应,应立即停用。(2) 敷贴疗法:将中药方剂制成糊放于神阙穴,外敷无 菌纱布,用胶布固定。有学者将大黄敷脐治疗老年 性功能型便秘,疗效确切"句。

五、老年人功能性便秘的非药物疗法

1. 针灸治疗:主穴,多选大肠俞、天枢、脾俞、 三阴交等;配穴,乏力者加针足三里,腹胀加针大 横。针刺时,将治疗部位常规消毒后,选用毫针直 刺或斜刺进针,行补法,得气后留针20 min,留针 期间行针1次,每天治疗1次,阳气不足者可加艾 灸,可在针刺基础上加灸神阙、气海。

2. 饮食调护:合理膳食,在尊重老年人饮食结 构的基础上,提倡多食用促进肠蠕动的粗纤维食 物,如黑面包、燕麦片、菠菜、芹菜、萝卜、黄花菜、菌 类、木耳、海带等,同时鼓励白天尽量多饮水,慎用 或忌用烈酒、浓茶、咖啡、韭菜、蒜、辣椒等刺激食 物,坚持定时定量进餐。另尚需结合老年人不同体 质,辨体施膳,如阴虚质,早晚喝牛奶250 ml或冲 服蜂蜜水;阳虚质,羊肉100 g切片加水500 ml,煮 烂入粳米50 g,每日早晚空腹温服M。

运动按摩:每天晨起可于户外散步或室内 慢走20-30 min;呼吸肌及盆底肌群锻炼,每天平 卧或坐位时进行腹式呼吸运动,即吸气时鼓腹并放 松肛门、会阴,呼气时收腹并缩紧肛门、会阴,气呼 尽略加停顿再呼吸,如此反复6~8次;行腹部按摩:协助患者取仰卧位或半卧位,嘱患者自然放松, 用手的大小鱼际肌在患者脐周10 cm范围内沿顺 时针方向按摩,手指施加力量以轻推、揉捏为主,力 量速度较轻慢,1()〜15 min/次,每日早晚各1次; 脚底按摩:每晚睡前用热水(39°C~42°C )给予足 浴,联合足底按摩泡足30 min,指导患者用拇指指 腹按摩足底中下部结肠反射区,刺激肠蠕动*8]。

1. 情志护理:医护人员及时与患者进行沟通, 耐心倾听患者主诉,用简洁的语言回答患者所提出 的问题,进而缓解患者的不良情绪。同时护理人员 需要告知患者有关该类疾病的成功案例,寻求患者 家属的帮助,使得患者能够时刻感受到来自亲人的 关心和照顾,树立正确对抗疾病的信心和勇气。

2. 生物反馈:生物反馈疗法治疗老年人便秘 主要是通过放松盆底肌训练、排便模拟训练和直肠 敏感性训练改善直肠感觉及排便动力异常,协助患 者建立排便的正常生理功能,以达到治疗的 目的项3

六、老年人功能性便秘的治疗要点

老年人便秘是由诸多因素导致的,中西医协同 诊疗是有一定优势和中国特色的,如何才能将该共 识意见让中医、西医临床医生接受和应用,还需要 中医不断地学习西医的诊疗技术和科学严谨的态 度,西医认真地学习中医整体思维、个体化辨证论 治理念,使用中药时关注辨“证”、而非只辨“症状” 和“疾病”。梳理出几个治疗要点,仅供参考。(1) 釆取公认的技术手段明确诊断,尊重现代医学的循 证依据,在中西医各自常规的治疗方法和措施层面 上进行合理的结合,基于老年人多重用药的安全隐 患,积极推广应用非药物疗法;(2)老年人功能性便 秘较为顽固,单一疗法效果欠佳建议小剂量联 合使用中西药,也可以择期将同类药物替换或交叉 使用,以免固定方案长期使用产生耐药或引发不良 反应;(3)避免大量或长期服用蔥醍类刺激性泻药, 大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等是目前公认 的引起结肠黑变病的主要因素,部分蔥醍类泻药有 导致肝功能损伤的风险,服药过程中需定期检查肝 功能3」;(4)老年人“多病一体”的特点提示我们, 共识不能仅局限于功能性便秘,还需重视与便秘相 关的合并疾患的干预,并考虑某些药物的影响,做 到整体与局部结合,统筹兼顾;(5)老年病临床虚证 虽然多见,但老年人便秘也常夹有实证或因虚致实 证(气滞、血瘀、燥热、痰湿等),需要攻补兼施,尤其 对于高龄老年人,补虚与泻实的灵活应用是治疗的 关键5」,不能一味地补虚。

七、老年人功能性便秘的疗效评价

疾病疗效标准参照《中药新药临床研究指 导原则》临床痊愈:便秘、腹部不适等症状消失 或基本消失。显效:1. 便秘、腹部不适等症状明显改 善,疗效指数270%。有效:便秘、腹部不适等症状 具有好转,疗效指数法30%。无效:未达到上述有 效标准或症状加重者。

2. 评价方法釆用尼莫地平法:疗效指数=(治 疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分X 100%,对 症状、体征(包括大便频次、大便质地、排便过程、腹 胀、腹痛等症状体征、舌脉)于治疗前后进行评估。 症状量化分级标准:无症状(0分);轻度(1分):症 状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生 活工作和学习;中度(2分):症状尚能忍受,已经影 响部分日常生活工作和学习;重度(3分):症状明 显,难以忍受,明显影响日常生活工作和学习。

3. 平均每周自发完全排便次数(SCBM): SCMB23次可视为正常排便。只有患者认为完全 排空感觉的自主排便才称为自发完全排便。

4. 综合评估:参照衰弱指数模型(F1-CGA)制 定的《中西医结合老年衰弱评估量表》有助于对老 年患者复杂的多种健康缺陷并存的整体状态进行 科学严谨评估,可以为中西医结合干预提供疗效评 估工具项。

随着人口老龄化日益加快,老年人功能性便秘 患者日益增多,合理运用中西医结合的方法,优势 互补,不仅可以减少病痛、改善生活质量,也可以达 到预防心脑血管疾病等突发事件、减少医药支出、 延年益寿的目的。

参与共识意见专家(按姓氏笔画排名):王薇(北京医院消化科 国家老年医学中心)、E振裕(北京中医医院老年病科)、王小岗(北 京医院中医科国家老年医学中心)、白文(北京大学人民医院中医 科)、田丽芳(北京医院针灸科国家老年医学中心)、孙颖(首都医科 大学友谊医院中医科)、权红(首都医科大学朝阳医院中医科)、齐 海梅(北京医院若年病科国家老年医学中心)、李浩(中国中医科学 院西苑医院老年病科)、李方玲(北京老年邕院中医科)、李跃华(中 国中医科学院西苑医院老年病科)、刘龙涛(中国中医科学院西苑 医院人事处)、刘震(北京医院中医科国家老年医学中心)、关欣(北 京医院二部管理处国家老年医学中心)、闫小光(北京医院中医科 国家老年医学中心)、乔琳琳(北京医院中医科国家老年医学中 心)、张晓明(首都医科大学复兴医院中医科)、张聪(北京中医药大 学基础医学院)、张军(北京医院中医科国家老年医学中心)、沈晨 (北京中医医院消化科)、杨晋翔(北京中医药大学消化科)、吴翥健 (北京医院中医科国家老年医学中心)、陈雪楠(北京医院中医科 国家老年医学中心)、范:婷(北京医院中医科国家老年医学中心)、娄锡恩(北京中医药大学第三附属医院老年科)、郝瑞福(北京中医 药大学东方医院老年科)、高琰(北京医院中医科国家老年医学中 心)、黄小波(首都医科大学宣武医院中医科)、黄美雄(北京医院普 外科国家老年医学中心)、黄飞(北京医院中医科国家老年医学中 心)、窦永起(中国人民解放军总医院中医科)、常婿舒(北京医院中 医科国家老年医学中心)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2019-04-25) (本文编辑:石靖)











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